Deutschland leistet sich eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Und trotzdem fühlen sich Patienten oft schlecht versorgt. Sie müssen oft lange auf einen Termin beim Facharzt warten. Und nun wird auch noch diskutiert, Zuzahlungen zu Medikamenten zu erhöhen oder die Praxisgebühr wieder einzuführen. Gesundheitswissenschaftler Professor Thomas Gerlinger von der Universität Bielefeld erklärt, woran das System tatsächlich krankt - und was sich ändern müsste. WELT AM SONNTAG: Die Kassenbeiträge steigen, die Wartezeiten auf einen Facharzttermin werden immer länger. Was läuft da schief? Thomas Gerlinger: Wo soll ich anfangen? Die Beiträge für die Versicherten wurden gerade wieder erhöht. Und wenn sie tatsächlich krank werden und einen Facharzt brauchen, müssen sie als Patient nicht selten Wochen oder Monate auf einen Termin warten. Das erzeugt natürlich viel Frust und auch Wut. Und es untergräbt die Legitimität des Gesundheitssystems und zeigt seine gravierenden Schwächen. Verständlich, dass viele Patienten mit ihren Beschwerden in die Notaufnahmen (verlinkt auf https://www.welt.de/politik/deutschland/plus171413582/Die-Notaufnahmen-der-Krankenhaeuser-sind-voller-nur-leicht-kranker-Patienten.html) der Krankenhäuser gehen. WAMS: Das deutsche Gesundheitssystem ist eines der teuersten der Welt, aber es ist nicht eines der besten. Die Lebenserwartung in Deutschland ist niedriger als in vielen anderen Ländern. Wie passt das zusammen? Gerlinger: Die Lebenserwartung hat nur bedingt etwas mit der Qualität des medizinischen Versorgungssystems zu tun. Sie wird vor allem bestimmt durch soziale und gesellschaftliche Faktoren wie etwa den sozialökonomischen Status und die Bildung. In dem etwas flapsigen Spruch ‚Wenn Du arm bist, musst Du früher sterben‘ steckt eine tiefe Wahrheit. Die soziale Lage ist für die Gesundheit ungemein wichtig. WAMS: Und die hohen Kosten? Gerlinger: Dass unser Gesundheitssystem sehr teuer ist, hängt unter anderem mit dem demografischen Wandel zusammen. Die deutsche Gesellschaft ist im europäischen Vergleich eine der ältesten. Mit dem Alter steigt das Risiko, zu erkranken und ärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Aber die steigenden Kosten haben auch strukturelle Gründe. WAMS: Welche sind Ihrer Meinung nach die gravierendsten? Gerlinger: Es gibt Probleme damit, die Versorgung zwischen den verschiedenen Sektoren zu koordinieren: zwischen Hausarzt und Facharzt, zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, zwischen Krankenhaus und Reha-Einrichtungen. Da gibt es sehr viele Ineffizienzen, die Kosten verursachen und die Qualität der Versorgung mindern – was die elektronische Patientenakte (verlinkt auf https://www.welt.de/politik/deutschland/article189567143/Gesundheitsweise-Muessen-Patienten-vor-falscher-Medizin-schuetzen.html) schon etwas verbessern könnte. Hinzu kommen ein vergleichsweise umfangreicher Leistungskatalog, was aus medizinischer Sicht aber auch gut ist. Zudem gibt es relativ großzügige Zugangsregeln. Patienten können direkt zum Facharzt gehen, was viele unserer Nachbarn so nicht haben. Ein Problem sind auch zum Teil extrem teure, patentgeschützte Medikamente. WAMS: Die Deutschen gehen so oft zum Arzt wie kaum eine andere Nation. Ist auch das ein Kostentreiber? Gerlinger : Es wird oft so getan, als würden viele Menschen einfach aus Lust und Laune zum Arzt gehen und damit die Kosten in die Höhe treiben. Die alte Dame etwa, die hofft im Wartezimmer jemanden zum Reden zu finden – was es natürlich auch geben mag. Aber das ist für die Kosten nicht entscheidend. Wir können generell sagen, dass die 20 Prozent teuersten Patienten rund 80 Prozent der Gesamtausgaben verursachen. Das sind Schwerst- und Schwerkranke. Entscheidet sich ein Patient, wegen tatsächlicher Beschwerden ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, dann entstehen die Kosten vor allem durch die weiter veranlassten Leistungen: Patienten werden zum Facharzt überwiesen, teure Untersuchungen wie MRT, CT oder Röntgen werden verordnet, eventuell folgt die Einweisung in ein Krankenhaus. All das liegt dann nicht mehr im Entscheidungsspielraum der Patienten. Und die vertrauen in der Regel darauf, dass die Leistungen auch tatsächlich notwendig sind. Doch nicht nur die Zahl der Arztbesuche ist vergleichsweise hoch. Etwa 18 Prozent der Bevölkerung sind pro Jahr im Krankenhaus. Das ist deutlich über dem Durchschnitt unserer europäischen Nachbarn. Die hohen Kosten unseres Gesundheitswesens haben auch etwas mit privater Trägerschaft zu tun. WAMS : Das müssen Sie erklären. Gerlinger: Unser Gesundheitssystem wird überwiegend von privaten Leistungserbringern getragen – also von den niedergelassenen Ärzten und einem wachsenden Anteil von privat geführten Krankenhäusern. Die private Trägerschaft etwa durch Hedgefonds oder Private Equity bringt ein starkes finanzielles Interesse mit sich und trägt dazu bei, dass unser Gesundheitssystem sehr stark auf Expansion ausgerichtet ist. WAMS: Je mehr Kranke, desto besser? Gerlinger: So ist es. Ärzte und Kliniken profitieren von vielen Kranken. Und Leistungen beschränken sich nicht unbedingt auf das Maß des Notwendigen. Internationale Vergleiche geben zumindest Anhaltspunkte dafür. Das betrifft nicht nur die große Anzahl von Hüft-, Kniegelenk- oder Wirbelsäulen-Operationen. Diabetiker werden in Deutschland vergleichsweise häufig ins Krankenhaus eingewiesen. Das liegt auch daran liegen kann, dass die ambulante Versorgung vorher nicht optimal war. Da wären wir wieder beim Problem der Koordination. Hier sehe ich durchaus Potenziale, die Qualität zu verbessern und auch Kosten einzusparen. WAMS: Sollte sich die Politik weniger um die Finanzierung des Gesundheitssystems und mehr um Strukturreformen kümmern? Gerlinger: Es ist genug Geld im System, um eine hochwertige Versorgung zu sichern. Allein die gesetzlichen Krankenkassen geben ja im Jahr mehr als 300 Milliarden Euro aus, hinzu kommen die privaten Krankenversicherungen und die Ausgaben der Patienten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente und sonstige Gesundheitsausgaben. In der Tat täte die Politik gut daran, auf der Seite der Leistungserbringer Reformen anzustoßen. WAMS: Zum Beispiel? Gerlinger: Ambulante und stationäre Versorgung müssen besser miteinander verzahnt werden. In kaum einem anderen Land spielt das Krankenhaus in der ambulanten Versorgung eine so geringe Rolle wie in Deutschland. Im Zuge der noch von der Ampel-Koalition angestoßenen Krankenhausreform gibt es jetzt Möglichkeiten, Kliniken in integrierte Zentren umzuwandeln und auch stärker für ambulante Versorgung zu öffnen. Es wird sich zeigen, wie das angenommen wird. Bis solche Reformen greifen und sich eventuell in sinkenden Kosten ausdrücken, kann es dauern. WAMS: Ärzte der Babyboomer-Generation gehen jetzt in den Ruhestand und geben ihre Praxen auf. Ist das ein Zeitfenster, um Strukturen zu verändern? Gerlinger: Es sind ja vor allem auch Hausärzte, die ihre Praxen aufgeben, und das ist keine gute Nachricht. Der Druck auf die Politik wird steigen, Leistungserbringern mehr Flexibilität einzuräumen – also etwa Krankenhäuser noch stärker in die ambulante Versorgung einzubinden. Generell ist es ein Problem, wenn die Zahl der Hausärzte abnimmt, weil sie ja für viele Patienten in gesundheitlichen Fragen der erste Kontakt sind. Da könnten wir uns zum Beispiel an skandinavischen Ländern orientieren. Kranke können sich hier zunächst an qualifizierte Pflegekräfte wenden, die dann empfehlen, ob ein Arzt konsultiert werden sollte oder nicht. WAMS: Viele junge Ärzte wollen sich gar nicht mehr als Einzelkämpfer mit eigener Praxis niederlassen. Was bedeutet das für die Versorgung gerade auch in ländlichen Regionen? Gerlinger: In den letzten Jahren haben ja Medizinische Versorgungszentren, in denen mehrere Ärzte als Angestellte zusammenarbeiten, an Bedeutung gewonnen – sowohl in ländlichen Regionen als auch im städtischen Bereich, wo die Arztdichte je nach Stadtteil auch erheblich variiert. Diese Zentren erleichtern die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen. Aber auch hier sehen wir, dass Private Equity Fonds, die ihre Einrichtungen an der Gewinnmaximierung ausrichten, als Träger an Bedeutung gewonnen haben. WAMS: Gibt es in unserem Gesundheitssystem genügend Anreize, Gesundheit zu produzieren? Gerlinger: Wenn Ärzte dafür belohnt würden, dass ihre Patienten gesund bleiben, würden Kranke wohl schnell für gesund erklärt und möglicherweise nicht ausreichend behandelt. Finanzielle Anreize, ob positiver oder negativer Art, sollten aus dem Versorgungssystem so weit wie möglich herausgehalten werden, damit die Ärzteschaft Anreiz hat, bei einer wirklich guten Bezahlung ausschließlich auf Basis ihrer fachlichen Expertise zu entscheiden, welche Therapie für ihren Patienten die beste ist. Und das lässt sich erreichen, indem man private Trägerschaft aus der Versorgung möglichst heraushält. Das verhindert Anreize, die für eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gut sind. WAMS: Noch einmal zur Finanzierung unseres Gesundheitssystems. Es wurde 1883 eingeführt. Ist es noch zeitgemäß? Gerlinger: Ich halte die solidarische Absicherung des Krankheitsrisikos, also das Starke für Schwache eintreten, für unverändert modern. Auch das Recht, Leistungen in Anspruch zu nehmen nach Maßgabe der individuellen Erkrankung und dessen, was nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Behandlung dieser Krankheit notwendig ist, finde ich richtig. Insofern ist auch die solidarische Finanzierung etwas sehr Modernes – ob nun in Form einer Krankenversicherung oder eines steuerfinanzierten staatlichen Systems. Wichtig wäre vielmehr, die Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung überwinden, was allerdings zunächst nichts an den Ausgaben verändern würde, aber Ungerechtigkeiten in der Finanzierung und beim Zugang zur Versorgung verringern könnte. Zur Wahrheit gehört aber auch, dass eine hochwertige Versorgung ihren Preis hat. WAMS: Was können die Versicherten tun, um das Gesundheitssystem zu entlasten? Gerlinger: Auf jeden Fall wäre es ein Irrweg, die Praxisgebühr wieder einzuführen oder die Zuzahlungen für Medikamente zu erhöhen, um Patienten davon abzuhalten, zum Arzt zu gehen. Die Gefahr wäre groß, dass Versicherte aus sozialen Gründen auf eine notwendige Behandlung verzichten. Das kann im Übrigen dazu führen, dass durch das Verschleppen ihrer Krankheit im späteren Verlauf noch höhere Kosten entstehen. Es ist natürlich gut zu wissen, wie ich mich gesund halten kann, welche Symptome kritisch sind und wann es besser ist, einen Arzt aufzusuchen. Aber man darf das nicht als Ersatz für Strukturreformen missverstehen. Die Verantwortung dafür liegt primär beim System und seinen Akteuren, nicht bei den Patienten. WAMS: Brauchen wir mehr Gesundheitserziehung in den Schulen? Gerlinger: Das kann sicherlich nutzen. Aber wir müssen nicht nur über Alkohol, Rauchen, falsche Ernährung und Bewegungsarmut reden, sondern auch über krank machende Verhältnisse: über soziale Unsicherheit, über Umweltbelastung oder Belastungen in der Arbeitswelt. Die Menschen sind ja einer Flut von Gesundheitsinformationen ausgesetzt. Da ist es besonders wichtig, dass diese Informationen qualitätsgesichert sind. Nach dem Studium der Politikwissenschaft, Soziologie, Geschichte und Philosophie in Marburg promovierte Thomas Gerlinger in Frankfurt und habilitierte sich in Bremen. Seit 2010 lehrt er als Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld und ist Leiter der Arbeitsgruppe „Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie“.