Die Patientin klagte über Rückenschmerzen, immer wieder, über Jahre hinweg. Sie rannte von Arzt zu Arzt, alle Versuche der Therapie liefen ins Leere. Nichts half. Irgendwann stand sie im Arztzimmer von Christoph Lohmann, Orthopäde an der Universität Magdeburg. Ihm fiel auf, dass ihr Becken schief stand. War eine Beinlängendifferenz die Ursache für die Schmerzen im Rücken? Und was würde helfen? Das herauszufinden, so Lohmann, sei nicht immer leicht. Schief gewachsen? Das sind fast alle Menschen, schließlich sind wir keine Roboter, deren Teile auf den Millimeter genau angefertigt werden. Unsere Knochen sind links und rechts nicht gleich lang gewachsen. In den allermeisten Fällen ist das kein Problem, denn dank Muskeln, Sehnen und Bändern ist unser Körper ein Meister des Ausgleichs. Aber nicht immer ist dieses System erfolgreich: Beinlängendifferenzen können sich auf den gesamten Körper auswirken, zu Muskelschmerzen und Fehlstellungen führen. Aber wann ein schiefer Wuchs ein Gesundheitsrisiko ist und was man am besten dagegen tut, darüber streiten Fachleute in Medizin und Wissenschaft. Christoph Lohmann, der Orthopäde aus Magdeburg, der auch Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie ist, hat schon viele schief gewachsene Patienten gesehen. Und er weiß, dass die so naheliegende wie simple Lösung für das Problem – eine Fersenerhöhung – meist nicht die beste ist. Denn solche handwerklichen Ansätze stoßen schnell an ihre Grenzen. Muskeln, Sehnen und Bänder haben sich oft über Jahrzehnte an die Beinlängendifferenz gewöhnt und sie bis zu einem gewissen Grad ausgeglichen. Die künstliche Herstellung der Symmetrie kann zu Verspannungen führen und das System aus dem Gleichgewicht bringen. Wie der Körper auf die Schiefstellung reagiert Was passiert im Körper, wenn ein Bein kürzer ist als das andere? Wer schon einmal auf der Suche nach dem zweiten Pantoffel nur einseitig beschuht im Wohnzimmer stand, kann spüren, wie der Körper auf die Schiefstellung reagiert. Das Becken wird auf einer Seite nach oben gedrückt, die Wirbelsäule biegt sich im Lendenbereich zur kürzeren Seite hin. Langfristig kann sich die Kombination aus Verdrehen und Verbiegen der Wirbelsäule zu einer Skoliose verfestigen. Aber damit ist es nicht getan: Auf der längeren Seite verschiebt sich der Kopf des Oberschenkelknochens und sitzt verändert in der Pfanne des Hüftgelenks. Nun lastet auf einer kleineren Auflagefläche mehr Gewicht, was eine Arthrose begünstigen kann. Zwar erreicht das Bein durch eine leichte X-Bein-Stellung im Knie und ein Nach-innen-Kippen des Fußes – Experten sprechen von einer Überpronation – eine leichte Längenangleichung, aber dadurch steigt das Risiko, dass auch diese Gelenke früh verschleißen. Im Becken können sich zudem Kreuz- und Darmbein am Iliosakralgelenk schmerzhaft verkeilen. Eine Gefahr, die häufig zu sein scheint. Manche Studien gehen davon aus, dass 90 Prozent der Bevölkerung unterschiedliche Beinlängen haben. Gary Knutson hat eine solche Studie im Jahr 2005 im Fachjournal „Chiropractic & Osteopathy“ veröffentlicht. Bei den 573 Probanden lag der Längenunterschied bei Männern wie bei Frauen durchschnittlich bei einem halben Zentimeter. Das ist in etwa so, als würde man sich unter eine Ferse zwei Eineuromünzen stapeln. Demnach sind fast alle Menschen betroffen. Doch Knutson selbst bezweifelt, dass auch jeder unter dieser Fehlstellung leidet. Denn seine Auswertung zeigt auch, dass diejenigen mit dem schiefen Wuchs nicht häufiger an Rückenschmerzen litten als die, deren Beine gleich lang waren. Ein halber Zentimeter Längenunterschied verändert das Gangbild Alles nicht so schlimm? Es gibt Studien, die nicht so optimistisch sind wie Knutson. So haben Wissenschaftler von der Shriners-Klinik in Portland mit aufwendigen Videoanalysen gezeigt, dass schon ein Längenunterschied von einem halben Zentimeter zu Veränderungen im Gangbild führt. Die Forscher filmten, wie sich der Gang von sieben Probanden änderte, die eine einseitig künstlich erhöhte Sandale trugen. Die in „Gait & Posture“im Jahr 2018 veröffentlichte Auswertung zeigt, dass das längere Bein mit mehr Beugung in Knie und Hüfte reagiert und sich somit gewissermaßen selbst verkürzt. Je dicker die Sohle des Schuhs wurde, desto stärker war der Effekt. Ob diese kleinen Abweichungen allerdings auch zu Gelenkverschleiß führen oder gesunde Ausgleichsbewegungen sind, konnte dieses Experiment nicht beantworten. Einen Anhaltspunkt dafür liefern Langzeitstudien wie die von Kaj Tallroth aus Helsinki, die 2017 in der „Acta Orthopaedica“ veröffentlicht wurde. Er analysierte mit seinen Kollegen Röntgenbilder von 193 Probanden, die im Abstand von 29 Jahren aufgenommen wurden, und konnte so die Entwicklung von Hüft- und Kniearthrose im Zeitverlauf beurteilen. Zwar traten arthrotische Veränderungen auch bei Patienten mit geradem Wuchs auf, bei Beinlängendifferenzen kamen sie jedoch häufiger vor, wobei das längere Bein dreimal so oft betroffen war wie das kürzere Bein. Bereits bei einem halben Zentimeter Längenunterschied war die Tendenz zu beobachten. Sie stieg mit zunehmendem Längenunterschied. Bei Beschwerden ist oft die Muskulatur das Problem Thomas Wirth bleibt dennoch gelassen. „Alles, was unter einem Zentimeter liegt, sind normale physiologische Abweichungen“, so der Orthopäde. Er hat sich auf Kinder- und Jugendorthopädie spezialisiert und sagt: „Kein Mensch ist ganz gerade gewachsen, und eine solch kleine Abweichung sollte nicht pauschal als Ursache für orthopädische Beschwerden herangezogen werden.“ Beinlängendifferenzen führten erst bei einem Unterschied von ein bis zwei Zentimetern zu Problemen – und das komme nicht so häufig vor. Das liegt, so Wirth, auch daran, dass der moderne Mensch kaum länger als eine halbe Stunde am Stück am Tag gerade stehe. Im Sitzen und während des Gehens würden die Beinlängendifferenzen automatisch ausgeglichen, wie er gemeinsam mit Kollegen in einem Übersichtsartikel schreibt, der 2020 im „Deutschen Ärzteblatt“ erschienen ist. Führen diese kleinen Asymmetrien dennoch zu Beschwerden, ist aus Wirths Sicht nicht der schiefe Wuchs das Pro­blem, sondern die Muskulatur. Die sei häufig wegen des eher sitzenden Lebensstils verkümmert und nicht mehr in der Lage, die Unterschiede auszugleichen. Ab etwa zwei Zentimetern bestehen langfristig Risiken für Gelenke Eine orthopädische Behandlung sei, sagt Wirth, erst ab einem Grenzwert von einem Zentimeter überhaupt zu diskutieren. Das entspricht etwa einem Äquivalent aus fünf übereinandergelegten Münzen und trifft auf immerhin 15 bis 30 Prozent der Menschen zu. Hier müsse man im Einzelfall entscheiden, ob ein Ausgleich nötig sei. „Haben meine Patienten Beschwerden, behandle ich sie konservativ mit einer Einlegesohle im Schuh oder einer Absatzerhöhung, die außen auf den Schuh aufgeklebt wird.“ Oft reiche es aus, nur einen kleinen Teil der Differenz auszugleichen, um die Beschwerden zu reduzieren. „Wir haben in der Medizin inzwischen die Übereinkunft gefunden, dass erst ab zwei Zentimetern ein medizinisches Eingreifen wirklich geboten ist, auch wenn das wissenschaftlich nicht ganz eindeutig belegbar ist“, sagt Wirth. Die Erfahrung zeige, dass bei solchen Differenzen langfristig Risiken für Gelenke im Rücken und den Beinen bestehen. Von einer Volkskrankheit könne man bei dieser Differenz aber nicht mehr sprechen, denn das betreffe nur jeden Tausendsten. Bevor sich der Orthopäde für eine therapeutische Maßnahme entscheidet, durchlaufen seine Patienten einige Untersuchungen. „Man muss sich die Person komplett anschauen, um zu verstehen, woher die Probleme kommen“, sagt der Orthopäde. Gesichert gilt eine anatomische Beinlängendifferenz erst, wenn die Knochenlängen in den Beinen auf einem hochauflösenden Ganzkörperröntgenbild nachgewiesen wurden. Selbst wenn das vorliege, müsse man genau hinschauen. Wirth erinnert sich an einen Patienten, der während der Aufnahme die Füße unterschiedlich angespannt habe. So entstünden schnell Abweichungen, die keine sind. Einlagen können das Problem verschlimmern Neben der modernen Bildgebung legt Wirth viel Wert auf funktionelle Tests. Es komme häufig vor, dass ein Bein auf Grund von Gelenkblockaden im Becken, Hüftproblematiken oder muskulären Verkürzungen kürzer erscheine. In Unterwäsche lässt er seine Patienten im Stehen und im Sitzen in eine Vorbeuge gehen. Er tastet am Becken, ob sich die Beckenschaufeln gleichmäßig mitbewegen. Das sei beispielsweise bei Übergewicht nicht so leicht zu beurteilen, gerade weil es oft nur um ein paar Millimeter gehe. Wirth vermutet, dass die Diagnostik in der Praxis oft zu kurz kommt und ein Längenausgleich am Schuh oder als Einlage schnell pauschal verschrieben wird. Patienten mit sogenannten funktionellen Schiefständen sollten deshalb auf jeden Fall zur Physiotherapie. Die voreilige Einlagenversorgung verschlimmere in solchen Fällen die Problematik nur, sagt Eva-Maria Röckel-Kolt, die in ihrer Praxis in Frankfurt Patienten mit funktionellem Beckenschiefstand behandelt. Es sei besser, die Rumpfmuskulatur zu stärken. „Die Muskeln funktionieren im Prinzip wie Gabelzacken, die man ineinander gesteckt hat.“ Werden diese Filamente viele Stunden am Tag nicht auseinandergezogen, würde der Muskel irgendwann bequem und behalte diese Form auch bei, wenn man wieder aufstehe. „Wann beugt man sich heutzutage schon mal zur Seite oder lehnt sich nach hinten?“, fragt Röckel-Kolt. „In der Regel sitzen wir und beugen uns nach vorn zur Arbeit.“ Man habe eine Lieblingsseite, auf die man den Arm dann gewohnheitsmäßig stütze. Über die Jahre führe das zu muskulären Verkürzungen in den Rücken- und Bauchmuskeln, die vom Becken zum Rumpf oder sogar bis zum Arm verlaufen. „Die Leute sind dann in der Taille so eingeknickt, dass das Becken auf dieser Seite nach oben gezogen wird“, sagt Röckel-Kolt. Wann Physiotherapie nicht mehr ausreicht Die Physiotherapeutin untersucht deshalb nicht nur das Becken, sondern filmt ihre Patienten zusätzlich im Stand und beim Gehen. So werden eingeschränkte Muskel- und Gelenkfunktionen sichtbar. Man müsse die verkürzten Muskelgruppen aus der kurzen Position lösen, sodass wieder mehr Bewegung möglich sei. Röckel-Kolt bearbeitet die Muskeln dazu mit sogenannten Weichteiltechniken. Noch wichtiger sei es, dass die Patienten selbst mitarbeiten, bei sogenannten exzentrischen Übungen etwa, bei denen die Muskeln unter Anspannung verlängert werden. Wer sich darüber hinaus viel bewege, der therapiere nicht nur bestehende Probleme, sondern beuge auch neuen vor, so Röckel-Kolt. „Als positives Beispiel muss man sich nur Kinder anschauen. Mit ihrem ausgeprägten Bewegungsdrang nutzen sie alle Muskeln und Gelenke von ganz allein so, wie es von der Natur vorgesehen ist.“ In besonders schweren Fällen reicht Physiotherapie jedoch nicht aus. Bei Seitenunterschieden von drei oder mehr Zentimetern, die häufig Folge von Verletzungen oder entzündlichen Erkrankungen der Wachstumsfugen in der Kindheit sind, empfiehlt Wirth eine Operation. Wirth sagt, der Eingriff sei für manche Patienten attraktiver, als ein Leben lang mit Schuherhöhungen zu hantieren. „Mit einem kleinen Schnitt durchtrennen wir den Knochen und setzen einen Nagel ein, der das Bein ganz langsam streckt.“ Der Nagel wird von außen elektrisch oder magnetisch gesteuert. Pro Monat sei eine Verlängerung von einem Zentimeter möglich. Bei Christoph Lohmanns Patientin stellte sich schließlich heraus, dass eine Schleimbeutelentzündung in der Hüfte die Ursache für ihren schiefen Stand war. Dadurch konnte sie ein Bein nicht mehr richtig strecken. Um das zu kompensieren, war das Becken einseitig nach vorne gekippt, und die Wirbelsäule hatte sich verdreht. So entstand schnell der Eindruck, ein Bein sei kürzer gewachsen als das andere. Lohmann sagt, ein Längenausgleich im Schuh hätte das Problem hier nur verschlimmert. Kaum war jedoch der Schleimbeutel geheilt und die Schonhaltung behoben, standen Becken und Wirbelsäule wieder gerade. Und die Rückenschmerzen waren weg.