Deutschlands Gesundheitssystem zählt zu den besten der Welt. Es gibt wenige andere Länder, in denen die medizinische Versorgung flächendeckend ähnlich gut ist. Das deutsche Gesundheitssystem ist aber auch sehr teuer. Rund 500 Milliarden Euro im Jahr gehen für die Behandlung der Kranken in der Republik drauf; davon fast 320 Milliarden Euro aus der Kasse der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieses viele Geld wird leider nicht besonders klug eingesetzt, es hapert an der Effizienz. Andere Länder schaffen dasselbe mit weniger Geld oder erreichen mehr mit demselben Aufwand. Ein Beispiel aus der Nachbarschaft: Die Niederlande geben, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, gut zwei Prozentpunkte weniger für die Gesundheit aus als die Bundesrepublik. Es gibt dort im Verhältnis zur Einwohnerzahl nur knapp ein Drittel der Krankenhausbetten und zudem auch weniger Ärzte und Pflegekräfte als hierzulande. Trotzdem werden die Niederländer im Durchschnitt ein Jahr älter als die Deutschen. Nun hängt die Lebenserwartung von vielerlei Faktoren ab, die sich nicht allesamt in der Organisation des jeweiligen Gesundheitswesens erschöpfen. Aber die Einsicht, dass höhere Kosten nicht automatisch zu mehr Gesundheit führen, ist schon mal etwas wert. Denken wir den Vergleich mit den Niederlanden zu Ende: Drei Prozent vom deutschen Bruttoinlandsprodukt sind rund 66 Milliarden Euro. Das Sparpotential ist also gewaltig. Expertenkommission soll Vorschläge erarbeiten Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) hat eine Expertenkommission damit beauftragt, Vorschläge für eine Reform des Gesundheitswesens zu erarbeiten. Im März sollen erste Ergebnisse präsentiert werden, im Dezember soll eine umfassende Vorlage für Gesetzesänderungen folgen. Einige Interessenvertreter sind schon mit ihren Wünschen vorgeprescht. Dazu zählt die über den Jahreswechsel diskutierte Forderung nach einer von den Patienten zu entrichtenden Gebühr für Arztbesuche. Das würde die Einnahmen erhöhen, was zur jüngsten Anhebung der Zusatzbeiträge der Krankenversicherungen passt. Zu einer Senkung der Kosten käme es indes nur durch die Hintertür: Wer aus der eigenen Tasche etwas extra für den Arztbesuch bezahlen muss, statt es in Vollkaskomanier als Inklusivleistung zu verstehen, überlegt es sich vielleicht zweimal, ob der Gang zur Praxis gerade wirklich nötig ist. Verkehrt wäre das grundsätzlich nicht. Die Deutschen gehen im Durchschnitt zehnmal im Jahr zum Arzt, was weit über dem Durchschnitt der Industrieländerorganisation OECD liegt. Auch bei der Zahl der Untersuchungen mit Computer- und Magnetresonanztomographen liegen sie weit vorn. Die Praxisgebühr ist ein Nebenschauplatz Schaut man aufs Ganze, führt die vorgeschlagene Praxis- oder Kontaktgebühr aber auf einen Nebenschauplatz. Der mit Abstand größte Ausgabenblock im Gesundheitswesen sind nämlich nicht die Haus- und Facharztpraxen, sondern die Kliniken. Dort sind die Kosten gerade in den vergangenen zehn Jahren enorm gestiegen. Und man braucht nicht einmal eine hochkarätig besetzte Expertenkommission, um den Grund dafür zu erkennen; die Grafiken in  diesem Artikel genügen. Die Zahl der Beschäftigten in den Krankenhäusern ist unaufhaltsam gewachsen, während die Zahl der behandelten Patienten stark zurückgegangen ist. Dafür hat die Corona-Pandemie gesorgt. Zuerst wurde den Krankenhäusern ein Notbetrieb verordnet, um Infektionen zu vermeiden. Mit einem Schlag gab es rund drei Millionen Behandlungsfälle im Jahr weniger als zuvor. Inzwischen sind die Beschränkungen längst aufgehoben. Die Zahl der behandelten Patienten liegt aber immer noch deutlich unter dem Stand von 2019. Woran das liegt? Gesundheitsökonomen fällt eine leicht spekulative Erklärung ein, in der zudem eine Spur von Zynismus liegt: Das zwischenzeitliche Infektionsrisiko könnte die Leute daran erinnert haben, dass ein Krankenhausaufenthalt einen Preis hat, das hat die Neigung zu Eingriffen ohne eindeutige medizinische Notwendigkeit gesenkt. Aber halten wir uns an die Zahlen. Sie zeigen: Im gleichen Zeitraum, in dem die Patientenzahl so sehr gesunken ist, dass die Klinikbetten nur noch zu etwas mehr als 70 Prozent belegt sind, ist das Krankenhauspersonal erheblich angewachsen. Das gilt sowohl für die Ärzte als auch für die Pflegekräfte. Deren Zahl hat seit 2014 rechnerisch um rund 100.000 Vollkräfte oder 30 Prozent zugenommen. Produktivität in deutschen Krankenhäusern deutlich gesunken Dafür hat in erster Linie die Politik gesorgt, indem sie Mindestpersonalmengen festgelegt und die Gehälter der Pflegekräfte aus dem Gesamtbudget der Kliniken ausgegliedert hat. Seitdem müssen sie nicht mehr wie andere Kosten mit medizinischen Leistungen erwirtschaftet werden, sondern können den Krankenkassen separat in Rechnung gestellt werden. Die Gehaltssteigerungen im Pflegedienst lagen, wenig überraschend, in den vergangenen Jahren deutlich über der allgemeinen Inflationsrate. Nicht jeder findet es angemessen, über die medizinische Versorgung mit Begriffen aus der Betriebswirtschaftslehre zu reden. Aber in diesem Fall lässt es sich kaum vermeiden. Die Produktivität der Ärzte und Pflegekräfte in den deutschen Krankenhäusern, so hat es das Beratungsunternehmen Curacon berechnet, ist seit 2014 um 27 Prozent gesunken. Das kostet nicht nur Milliarden. Es hat auch noch einen unerwünschten Nebeneffekt auf den Arbeitsmarkt. Pflegekräfte wechseln aus Altenpflegeheimen in Krankenhäuser, weil sie dort mehr verdienen können und auf einigen Stationen auch mit weniger Stress rechnen dürfen. Und Mediziner finden in den Kliniken gut bezahlte Stellen, die sich besser mit dem Familien- und sonstigen Privatleben vereinbaren lassen als das selbständige Unternehmertum als niedergelassener Arzt. Darüber führt der Ärztebund Buch. Es gab seiner Statistik zufolge noch nie so viele Mediziner in Deutschland wie heute. Mehr als die Hälfte von ihnen arbeiten in Krankenhäusern, und zwar mit einer deutlich steigenden Teilzeitquote. Mehr ambulante Behandlung nötig Um das Gesundheitswesen besser für die Zukunft aufzustellen, wäre etwas anderes nötig. Die Krankenhäuser, die rund um die Uhr besetzt und mit teuren Hightech-Geräten ausgestattet sind, müssten sich mit ihren stationären Leistungen stärker als bisher auf besonders schwierige Fälle konzentrieren, die wirklich eine mehrtägige Behandlung erfordern. Nur dann lassen sich ihre höheren Systemkosten rechtfertigen. Alles andere sollte mehr als bisher ambulant behandelt werden, entweder in Arztpraxen, in Medizinischen Versorgungszentren oder in ambulanten Abteilungen der Kliniken. Bisher leistet sich Deutschland den Luxus, dem medizinischen Fortschritt häufig gerade dort wenig Beachtung zu schenken, wo er zu niedrigeren Kosten führen könnte. Die Technik macht schonende, sehr präzise Eingriffe möglich. So lassen sich teure Krankenhausaufenthalte verkürzen, ohne dass es den Patienten schadet. Andere Behandlungen, die früher nur in der Klinik möglich waren, können mittlerweile mit gleichem Erfolg ambulant durchgeführt werden. Manche Studien zeigen, dass die Genesung nach einigen Eingriffen daheim sogar schneller gelingen kann als im Krankenhaus. In Deutschland jedoch bleiben Patienten im Durchschnitt zwei Tage länger in der Klinik als in den Niederlanden. Und während dort beispielsweise Mandeloperationen zu 87 Prozent ambulant durchgeführt werden, sind es in Deutschland nur 19 Prozent. Das lässt sich nicht damit erklären, dass die Niederländer von Natur aus robuster oder mit besseren Mandeln gesegnet wären als die Deutschen. Der Befund ist paradox. Unser Gesundheitswesen schneidet in den schwierigen Fragen gut und in den leichten schlecht ab. Denn Ökonomie ist einfacher als Medizin: Es ist viel schwieriger, einen Krebspatienten richtig zu behandeln, als zu erkennen, wo mit wenig Wirkung viel Geld verpulvert wird. Die Gesundheitsministerin sollte nicht auf ihre Experten warten, um schon einmal die richtigen Reformen vorzubereiten.