Liebe lindert Leiden. Der Leitspruch des Ketteler-Krankenhauses in Offenbach am Main taugt für jede Adventspredigt. Doch die materielle Lage der Klinik mit ihren 310 Betten und gut 900 Beschäftigten ist wenig feierlich. An den Gebäuden im Offenbacher Osten, vor bald 70 Jahren als „Hessens modernstes Belegkrankenhaus“ in Betrieb genommen, nagt der Zahn der Zeit. Und vor wenigen Wochen haben die beiden Geschäftsführerinnen des Krankenhauses, das auf den katholischen Orden der Schwestern von der Göttlichen Vorsehung zurückgeht, Insolvenz angemeldet. Jetzt läuft ein Sanierungsverfahren in Eigenverwaltung. Der Fall steht exemplarisch für eine schleichende, aber tiefgreifende Veränderung im deutschen Gesundheitswesen. Die christlichen Kirchen mögen schon lange an gesellschaftlicher Bedeutung verloren haben, die kirchlichen Krankenhäuser aber blieben als Pfeiler der Krankenversorgung im Land bestehen. Doch nun geraten sie reihenweise in Finanznot. Weitere Meldungen aus den vergangenen Monaten: In Hamburg sucht das Erzbistum einen Käufer für das Krankenhaus Groß-Sand im Stadtteil Wilhelmsburg. Notaufnahme und Chirurgie sind seit dem Sommer geschlossen. Das Elisabeth-Krankenhaus in Thuine im Emsland, mit Kreuz und Herz im Logo, machte im Februar dicht. St. Joseph in Prüm, Salem in Heidelberg und St. Marien in Friesoythe haben Insolvenz angemeldet. Und in Mannheim legen die Barmherzigen Brüder ihre Standorte zusammen, das Theresienkrankenhaus hat keine Zukunft mehr. Es gibt drei große Gruppen von Krankenhausbetreibern in Deutschland: private Klinikketten wie Helios, Asklepios und Sana; die Landkreise und Städte; schließlich die sogenannten freigemeinnützigen Träger, bei denen es sich mehrheitlich um christliche Einrichtungen handelt, deren Engagement in der Gesundheitsversorgung sich aus dem biblischen Gebot der Nächstenliebe ableitet. Mehr Personal bezahlen, weniger Leistungen erbringen Alle drei Gruppen haben mit steigenden Ausgaben zu tun und damit, dass ihre Betten nicht mehr voll werden. Es begann mit der Corona-Seuche. Sie hat dafür gesorgt, dass sich weniger Menschen im Krankenhaus behandeln lassen: Die Neigung, sich operieren zu lassen, wenn es nicht unbedingt nötig ist, ist wohl dauerhaft gesunken. Zudem hat die Pandemie zu einem politischen Eingriff geführt, der viel Geld kostet. Die Krankenhäuser müssen nun mehr ärztliches und pflegerisches Personal beschäftigen, obwohl sie weniger Leistungen erbringen und bezahlt bekommen. Das wiegt umso schwerer, als gerade die Gehälter der Pflegekräfte auch noch stark gestiegen sind. Christian Heitmann von der Beratungsgesellschaft Curacon hat die Kennzahlen zusammengerechnet. Die durchschnittliche Bettenauslastung ist von 79 Prozent auf 69 Prozent gefallen, während die Kosten je Behandlungsfall von rund 5880 Euro auf mehr als 8100 Euro stiegen. Im Pflegedienst kamen seit 2019 fast 40.000 Vollzeitstellen dazu, obgleich weniger Patienten zu pflegen sind. Das schlägt bei allen Krankenhausbetreibern ins Kontor. Die freigemeinnützigen, also vor allem katholisch oder evangelisch getragenen Häuser bangen aber viel öfter um ihre Existenz als die privaten und die kommunal betriebenen Kliniken. Ein einfacher Vergleich macht das deutlich: Freigemeinnützige und kommunale Kliniken kommen jeweils auf etwa 30 Prozent Anteil am Krankenhausmarkt; die kommunalen machten 2024 aber nur ein Viertel der Insolvenzfälle aus, die freigemeinnützigen fast 60 Prozent. „Ihr Insolvenzrisiko war in den beiden vergangenen Jahren etwa 35 Prozent höher als das der beiden anderen Trägergruppen“, sagt Heitmann. Kirchliche Träger haben einen systematischen Nachteil Woran das liegt? Der plumpe Verdacht, dass Ordensleute und Generalvikare vor lauter Nächstenliebe schlecht mit Geld umgehen können, läuft ins Leere. Erstens ist die Kirche alles in allem nicht umsonst eine ausgesprochen wohlhabende Institution. Da sind viele kühle Rechner am Werk. Zweitens stachen die freigemeinnützigen Träger in den Jahren vor der Corona-Seuche in betriebswirtschaftlicher Hinsicht eher positiv als negativ heraus. Sie schlossen sich beispielsweise eifrig zu Gruppen zusammen, um Größenvorteile auszuschöpfen, und investierten oft vorausschauend in aussichtsreiche Geschäftsfelder. Klinikberater Heitmann nennt einen anderen Grund für die Misere. Die kirchlichen Träger haben ihm zufolge einen systematischen Nachteil in einer Situation, in der die Finanzlage vieler Krankenhäuser angespannt ist – und zwar sowohl gegenüber den privaten als auch gegenüber den kommunalen Wettbewerbern. „Die Privaten sind noch mehr auf Effizienz getrimmt und können sich Geld am Kapitalmarkt beschaffen. Die Kommunalen werden von den Städten und Kreisen mit Steuergeld über Wasser gehalten. Für die Freigemeinnützigen gibt es weder das eine noch das andere.“ Dass ein Landrat oder ein Bürgermeister Geld im Haushalt lockermacht, wenn „sein“ kommunales Krankenhaus in Bedrängnis gerät, ist in der Tat eher die Regel als die Ausnahme – obwohl für die Betriebskosten der Kliniken im Prinzip allein die Krankenversicherungen aufkommen sollen. Dieser Grundsatz wird bloß allenthalben unterlaufen. Auf vier bis fünf Milliarden Euro im Jahr schätzt Christian Heitmann die Zuschüsse der Städte und Landkreise für ihre Kliniken. Das sind etwa 20.000 Euro je Bett. Nicht einmal das reichste Bistum könnte auf Dauer mithalten Wie gesagt, die Kirche in Deutschland ist nicht arm. Aber nicht einmal das reichste deutsche Bistum könnte in dieser Liga auf Dauer mithalten. Dafür geht es in den Krankenhäusern, anders als in Schulen oder Kindergärten, um viel zu große Beträge. Bernd Koch führt die Geschäfte der Beteiligungsgesellschaft des Erzbistums Paderborn, die an mehr als 20 kirchlich getragenen Krankenhäusern Anteile hält. Er rechnet vor: „Wenn eine Klinik in Schieflage gerät, liegt der Fehlbetrag oft bei fünf bis zehn Prozent vom Umsatz. Das macht für eine einzelne Klinik von mittlerer Größe schnell 40 Millionen Euro, und zwar Jahr für Jahr.“ Allein der Verlust einer Klinik entspräche dann fast einem Zehntel der Kirchensteuereinnahmen des Erzbistums. Koch hält aber schon das Gedankenspiel für abwegig. Erstens seien Bistümer und Kirchengemeinden meist nicht selbst die Träger der Krankenhäuser, sondern nur mittelbar an Caritasverbänden, Ordensgemeinschaften, Stiftungen oder Hospitalvereinigungen beteiligt. Ohne eine direkte Aufsicht sei aber auch keine direkte Finanzhilfe zu verantworten. Zweitens sei die Kirche als Körperschaft des öffentlichen Rechts vom Gesetz zu einer „ordnungsgemäßen und wirtschaftlichen“ Verwendung ihrer Mittel verpflichtet, was bei Zuschüssen zu einem dauerhaft defizitären Krankenhausbetrieb nicht der Fall wäre. Und drittens würde es selbstredend sträflich den Wettbewerb im Klinikmarkt verzerren, ein Krankenhaus etwa aus Kirchensteuermitteln zu subventionieren. Genau das werfen die freigemeinnützigen Krankenhausträger angesichts der geschilderten Lage vielerorts in Deutschland den Kommunen vor. In Frankfurt beispielsweise klagt der evangelische Klinikkonzern Agaplesion gegen die Stadt, die Jahr für Jahr die Verluste eines ihrer Krankenhäuser ausgleicht. Wenn die medizinische Versorgung der Bevölkerung auf dem Spiel stünde, wäre das ohne Zweifel rechtens. Aber davon kann im dicht besiedelten Rhein-Main-Gebiet mit seinen vielen Kliniken nicht die Rede sein. Pauschal mehr Geld für die Kliniken ausgeben? So sind die Freigemeinnützigen doppelt gekniffen – von der strukturellen Unterfinanzierung der Krankenhäuser einerseits, vom Vorgehen der Städte und Kreise andererseits. „Wir haben ein modernes Wirtschaftsmodell für die soziale Daseinsfürsorge, aber dieses Modell droht gerade zu sterben“, sagt Bernadette Rümmelin vom Katholischen Krankenhausverband. Dem finanziellen Druck begegneten die kirchlichen Träger mit weiteren Fusionen und Kooperationen sowie mit mehr Arbeitsteilung zwischen den einzelnen Standorten. „Das ist alles ökonomisch vernünftig, nur werden wir dafür nicht belohnt“, sagt Rümmelin. Sie fordert nicht etwa, pauschal mehr Geld für die Kliniken auszugeben. Da leistet sich Deutschland schon eine im internationalen Vergleich üppige Summe. Es müsse vielmehr eine Krankenhausreform her, die zu weniger Klinikstandorten in Deutschland führe, den verbleibenden Häusern dann aber auch das finanzielle Überleben ermögliche – ob sie nun privat, kommunal oder freigemeinnützig betrieben werden. Welche Klinik bestehen bleibe und welche geschlossen werde, müsse an Kriterien der medizinischen Versorgung hängen, nicht an der Trägerschaft. Versprochen hat das schon Karl Lauterbach, als er 2021 Gesundheitsminister wurde. Seit einem halben Jahr ist seine Nachfolgerin Nina Warken im Amt. Der große Wurf ist immer noch nicht in Sicht. „Dabei rennt uns die Zeit weg“, klagt Verbandsgeschäftsführerin Rümmelin. „Was jetzt passiert, ist ein kalter Strukturwandel, dem die Regierung bloß zuschaut.“ Bald ist Weihnachten; aber Beten wird kaum helfen.